Se ha afirmado que el parkinsonismo inducido por fármacos (DIP) es la causa más prevalente de parkinsonismo secundario en la práctica clínica en el mundo occidental. Desde las primeras descripciones a principios de la década de 1950, la prevalencia de DIP parece estar aumentando y acercándose a la de la enfermedad de Parkinson idiopática (iPD), debido al envejecimiento de la población y al aumento de la polifarmacoterapia1. Los factores de riesgo para desarrollar DIP incluyen: edad avanzada, género femenino, dosis y duración del tratamiento, tipo de agente utilizado, deterioro cognitivo, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, discinesia tardía y trastorno del movimiento preexistente2.
En la mayoría de los pacientes el parkinsonismo es reversible al suspender el fármaco que lo ocasiona, aunque pueden pasar varios meses hasta resolverse completamente y en algunos pacientes incluso puede persistir. En este caso es necesario considerar la posibilidad de iPD que ha sido desenmascarada por el fármaco precipitante, y el tratamiento con agentes dopaminérgicos puede estar justificado3. El DIP afecta negativamente a la calidad de vida debido a mayor riesgo de producir discapacidad en pacientes mayores, y es potencialmente reversible4, lo que destaca la importancia del reconocimiento temprano de esta enfermedad.
Casos clínicos
Caso 1
Mujer de 82 años, independiente en actividades básicas e instrumentales, acude en 2 ocasiones al servicio de urgencias por síncopes. Hace 4 meses fallece su esposo. Dos meses más tarde acude a su médico de atención primaria para valoración de duelo. Comienza con toma de 3mg de bromazepam y 50mg de sertralina al día. Niega la toma de nuevos fármacos o productos de herbolario ni que haya tenido un cambio de dosis en las semanas anteriores y posteriores. Un mes después su familia detecta inexpresividad facial, apatía, lentitud de movimientos, temblor, caídas de repetición (más de 3 en menos de 2 meses), sin clara relación con ortostatismo. Comienza a limitar las salidas a exteriores por miedo a caer, y necesita ir en silla de ruedas para desplazamientos. No presenta fiebre, sudoración, ni clínica infecciosa.
En la exploración física destaca hipomimia, arrastre de los pies, aumento de la base de sustentación, distonía cervical, bradicinesia, temblor postural distal y rigidez en rueda dentada.
Como antecedentes médicos: hipertensión arterial y dislipidemia. Tratamiento previo: ácido acetilsalicílico 100mg/día, omeprazol 20mg/día, simvastatina 20mg en la cena, valsartán/amlodipino 160/5mg en el desayuno y amlodipino 2,5mg en la cena.
En las 2 visitas a urgencias se le realizó una TC craneal sin enfermedad aguda, destacando hipodensidades tanto parcheadas en la sustancia blanca periventricular como puntiformes en la región gangliocapsular. El hemograma y la bioquímica general resultaron sin datos patológicos, el sedimento urinario fue negativo y en la radiografía de tórax no hubo hallazgos significativos. El ECG, que mostraba ritmo sinusal a 67 lpm, no tuvo alteraciones de la repolarización. Se avisó a Geriatría para la valoración de caídas y deterioro funcional.
Se diagnostica de síndrome rígido-hipocinético simétrico bilateral, de probable etiología iatrogénica. Se recomienda retirar, en pauta descendente: bromazepam (suspendido al 4.° día), valsartán/amlodipino (suspendido desde el 1.er día), sertralina (suspendido al 4.° día), omeprazol (pauta descendente de 2 meses hasta la retirada).
A los 10 días la paciente únicamente mantenía temblor postural distal en los miembros superiores que, 7 días más tarde, se resolvió. No precisó ayudas técnicas para la deambulación desde el 4.° día tras el ajuste de fármacos. Al mes la paciente vuelve a salir sola a la calle, con un buen estado anímico. No ha vuelto a presentar caídas.
Caso 2
Una médica de residencia remite a consulta externa de Geriatría a una mujer de 71 años que presenta deterioro funcional progresivo que ha pasado a severo hace unos 10 días. Presenta rigidez en tubo de plomo y bradicinesia generalizada que obliga a desplazamientos en silla de ruedas. La paciente precisa ayuda para comer por temblor distal en ambos miembros superiores, habla monótona, incontinencia fecal aguda, así como trastorno adaptativo reactivo en relación con dependencia, insomnio y alteración clara de la memoria reciente.
Diagnosticada de trastorno bipolar hace más de 20 años, precisó de 6 sesiones de terapia electroconvulsiva en un episodio de depresión delirante, con remisión completa. Es hipertensa, con obesidad mórbida; refiere seguimiento en consulta privada de neurología, donde le diagnostican una posible hidrocefalia normotensiva. En la TC craneal de hace un mes no se observa proceso patológico agudo, pero sí signos compatibles con microangiopatía de pequeño vaso.
Se encuentra en tratamiento con ácido acetilsalicílico 100mg/día, omeprazol 20mg/día, simvastatina 10mg en la cena, amlodipino 5mg en el desayuno, quetiapina 200mg en el desayuno y la cena, pregabalina 75mg cada 8horas, oxcarbacepina 300mg cada 12horas (reintroducido hace 3 meses), losartán potásico 100mg en el desayuno, bromazepam 3mg cada 8horas.
Se diagnostica de parkinsonismo de probable etiología iatrogénica. Se recomienda suspender: oxcarbacepina, pregabalina, amlodipino y omeprazol. Se reduce la dosis de quetiapina a 25mg en el desayuno y la cena, bromazepam a 1,5mg en el desayuno y la cena. Se introduce gabapentina de 300mg en la comida y la cena. Debe ser incluida en sesiones de terapia ocupacional y fisioterapia.
Al mes de la visita la paciente camina con bastón y recupera la continencia de esfínteres. No presenta rigidez ni temblor. La paciente refiere mejora clara funcional a los 15 días del cambio de medicación. Ha adelgazado 8kg, sobre todo del perímetro abdominal, debido a la mejora en las ingestas compulsivas que presentaba previamente. Practica deporte a diario. Refiere encontrarse muy bien y ha vuelto a escribir libros.
Discusión
Los principales agentes causantes de DIP son los antagonistas del receptor de la dopamina5, pero la lista de medicamentos sin un mecanismo de acción tan conocido y directo es grande (tabla 1). Todos los antipsicóticos, incluidos los atípicos, pueden producir parkinsonismo. Aunque muchos medicamentos causan parkinsonismo de una manera relacionada con la dosis, existe una enorme variación en la susceptibilidad individual1.
