Diciembre de 2018
Expertos dicen que problemas relacionados con la calidad deficiente de sueño, como la exposición a la luz y determinadas conductas, deberían abordarse antes de recurrir al empleo de la hormona melatonina para regular el sueño.
Pero si se utiliza, el inicio diario de secreción de melatonina natural de un individuo debe tomarse en cuenta antes de decidir la dosis apropiada del suplemento.
La melatonina, que está disponible mediante venta sin receta en Estados Unidos, pero restringida en otros países desarrollados, suele recomendarse en forma aguda para los horarios de sueño afectados, por ejemplo, por desfase horario (jet lag) o de manera crónica para determinados trastornos del ritmo circadiano.
También se ha considerado como algo cercano a una panacea y hay quienes incluso sugieren que puede tratar cáncer, disfunción cognitiva y obesidad.
Sin embargo, al parecer el auge en el uso de melatonina para regular el sueño general en individuos por lo demás sanos es lo que ha conducido a los consumidores en Estados Unidos a gastar más de 400 millones de dólares en suplementos de melatonina en el año 2018.
Esto ha planteado inquietudes entre los profesionales sanitarios sobre su tolerabilidad, dando lugar a cuestionamientos en torno al hecho de que la hormona debería tomarse para el desfase horario o si su uso debería restringirse en niños.[2]
El debate existente condujo recientemente a la American Chemical Society a producir un videoque desacredita muchos de los mitos en torno a la melatonina y sus efectos, como la magnitud de sus beneficios para mejorar el sueño.[3]
Ahora, el Dr. José Cipolla-Neto, Ph. D., del Institute of Biomedical Sciences, en la Universidade de São Paulo, y Fernanda Gaspar do Amaral, Ph. D., profesora de la Universidade Federal de São Paulo, ambas en San Pablo, Brasil, han llevado a cabo un análisis detallado de la literatura sobre la melatonina y sus aplicaciones.
Además, han hecho una serie de recomendaciones, publicadas en el número de diciembre de Endocrine Reviews, que proponen cómo utilizar mejor la hormona, incluyendo consejos sobre dosis y horario más eficaces.[1]
Sin embargo, otros médicos cuestionan si las personas deberían considerar en absoluto la melatonina para regular el sueño, recomendando que más bien los individuos deberían tratar de controlar la exposición a la luz durante la noche, e incluso regular los niveles en las tiendas.
Múltiples efectos
La gran cantidad de investigación que se ha realizado sobre la melatonina en los últimos años es asombrosa. El Dr. Cipolla-Neto y Amaral puntualizaron que en los últimos 20 años se han publicado más de 4.000 estudios, de los cuales 200 han sido estudios aleatorizados controlados y 195 análisis sistemáticos.
Se ha demostrado que la melatonina afecta múltiples procesos fisiológicos, entre ellos, efectos subsiguientes sobre los sistemas cardiovascular, reproductor, inmunitario, respiratorio y endocrino, al igual que sobre el metabolismo energético.
“La melatonina sincroniza el orden temporal de nuestro organismo día a día, lo mismo que a escala de tiempo estacional”, comentó el Dr. Cipolla-Neto en una conferencia de prensa de la Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP).
Por tanto, el Dr. Cipolla-Neto y Amaral aducen que estos múltiples mecanismos de acción se deben considerar al realizar experimentos de laboratorio y al efectuar estudios clínicos sobre el uso de melatonina como un tratamiento.
“En este caso, sobre todo, se debe tener presente que los efectos de la melatonina dependen no solo de la vía de administración y la concentración, sino también del horario de administración, entre otros factores”, planteó el Dr. Cipolla-Neto.
Y crucialmente, la variación diaria en los niveles de melatonina es diferente entre los individuos, destacan.
Por ejemplo, los llamados madrugadores, que prefieren levantarse temprano, inician la secreción de melatonina diaria antes que aquellos que deciden mantenerse despiertos más tarde, mientras que las personas que duermen mucho tienden a producir la hormona por periodos más prolongados que quienes duermen menos.
Asimismo, una determinada dosis de melatonina puede dar lugar a diferentes concentraciones plasmáticas entre los individuos, debido a diferencias farmacocinéticas en la forma en que se absorbe, distribuye, metaboliza y elimina la hormona.
Estos procesos por sí mismos pueden verse afectados por la edad y el estado clínico de un individuo, la existencia de estados patológicos y el desempeño fisiológico de tubo digestivo, hígado y riñones, puntualizan el Dr. Cipolla-Neto y Amaral. Si no se consideran adecuadamente estos factores, se alterará la eficacia clínica de la melatonina.
De hecho, “la hormonoterapia crónica adecuada con melatonina solo se alcanza cuando la dosis y la formulación se seleccionan con cuidado, se ajustan en forma individual y se controlan para lograr el efecto clínico deseado”, observó el Dr. Cipolla-Neto.
¿Cómo utilizar melatonina mejor?
Esto condujo al Dr. Cipolla-Neto y a Amaral a proponer una serie de recomendaciones con respecto a cómo se debería utilizar la melatonina en la práctica clínica.
Lo primero es determinar el inicio de producción de melatonina, conocido como inicio de secreción de melatonina en condiciones de luz tenue y su duración en cada paciente, y usar esto como guía para la prescripción. Esto se debe a que, sin el empleo del inicio de secreción de melatonina en condiciones de luz tenue como un indicador de la hora de administración, la melatonina podría avanzar, retrasar o incluso no tener efecto sobre el horario de los ritmos circadianos endógenos, escriben.
Sin embargo, típicamente no es factible determinar el inicio de secreción de melatonina en condiciones de luz tenue en la práctica clínica cotidiana.
Por tanto, los autores sugieren que un método sustitutivo más práctico es tomar la hora en que por lo general el paciente se acuesta a dormir.
Dado que la mayoría de las formulaciones de melatonina tarda aproximadamente 45 minutos en alcanzar su biodisponibilidad, recomiendan que se tome alrededor de una hora antes de la hora de acostarse, exactamente a la misma hora cada día.
Sin embargo, en términos de la dosis, los autores dicen que no hay un consenso en la literatura.
Lo que se sabe es que las personas jóvenes que toman entre 0,1 y 0,3 mg de melatonina tendrán una concentración plasmática del orden de 100 a 200 pg/ml, lo que se considera dentro del rango fisiológico.
Una dosis de 1,0 mg daría lugar a una concentración plasmática de aproximadamente 500 a 600 pg/ml, la cual “es mucho más alta que la concentración fisiológica”, señalan los autores.
Destacaron que en realidad se utiliza una amplia diversidad de dosis, dependiendo del motivo para tomar melatonina y la formulación.
“Por ejemplo, si el resultado que se desea es un desplazamiento de fase agudo, como en el tratamiento del desfase horario, un pulso de liberación rápida aplicado en el momento correcto es perfectamente adecuado”, indican el Dr. Cipolla-Neto y Amaral.
“Sin embargo, si el efecto deseado es un desplazamiento de fase sostenido, por ejemplo, en el trastorno por ciclo de sueño-vigiliadiferente de 24 horas o disfunción circadiana en personas por completo ciegas, el efecto sincronizador precisa la ingesta diaria continua de melatonina en forma crónica. Para este propósito, una formulación de liberación lenta o liberación doble es la más adecuada”, puntualizan.
¿Debería tomarse melatonina?
No obstante, persiste una interrogante con respecto a si individuos que no tienen un trastorno clínico reconocido deberían tomar melatonina, o de hecho, si es el tratamiento más apropiado en quienes lo tienen.
Satchidananda Panda, Ph. D., del Salk Institute for Biological Studies, en California, Estados Unidos, y sus colaboradores, recientemente publicaron un estudio en ratones que muestra cómo la proteína melanopsina en células retinianas continuamente reacciona a la luz.[4]
“Melanopsina, que está ajustada a luz azul, básicamente comprueba si todavía hay luz diurna en el exterior, y si la hay, entonces señalizará al cerebro que evite dormirse y se mantenga despierto”, comentó Panda a Medscape Noticias Médicas.
“Lo hace de dos maneras, una es prolongando el reloj circadiano, señalando que todavía es de día, y la segunda es que indica a la glándula pineal que lentifique la secreción de melatonina”.
Aunque Panda reconoce que la melatonina tiene un “enorme efecto” sobre el sueño, dijo que no debe verse como una “panacea”, añadiendo que “si lo fuera, entonces debería ser intensamente regulada, lo cual no es así”.
Asimismo, añadió: “Esta es la única hormona producida en el cuerpo humano que no está fuertemente regulada, y eso nos indica algo”.
“Esto nos dice que los beneficios de la melatonina para la salud son extremadamente exagerados, más allá de lo que científicos aceptan o de lo que está demostrado. Y es fácil que escritores científicos y comentaristas se apeguen a una hormona y aumenten su importancia”.
También es debatible si la melatonina en sí se debería abordar directamente para mejorar la secreción de melatonina o si, por ejemplo, melanopsina sería más adecuada.
Aunque Panda y sus colaboradores pudieron desarrollar un fármaco que específicamente se dirige a melanopsina e induce un estado similar a la oscuridad fisiológica, puntualizó que “melanopsina tiene muchos otros efectos que no solo afectan a la melatonina”.
Kenneth P. Wright Jr., Ph. D., director del Sleep and Chronobiology Laboratory at the University of Colorado Boulder, en Colorado, Estados Unidos, estuvo de acuerdo.
Señaló que la secreción de melatonina continúa siguiendo un ritmo circadiano aun cuando no haya exposición a la luz, lo que subraya el hecho de que no existe una relación directa entre las dos proteínas.
Sin daño, pero no es tan eficaz
Wright comentó a Medscape Noticias Médicas: “En la actualidad no tenemos ninguna evidencia para afirmar que tomar melatonina en forma diaria sea dañino en ese sentido, aunque no se dispone de estudios clínicos multicéntricos a gran escala para evaluar esto realmente”.
Añadió que, no obstante, se ha demostrado en estudios en animales que es “muy inocua”, y que algunos individuos con trastorno por ciclo de sueño-vigilia diferente de 24 horas, la mayoría de los cuales padece ceguera, “la han estado tomando durante décadas, por ejemplo”.
Sin embargo, Wright también puntualizó que tomar melatonina por la noche puede ayudar a las personas a dormir, pero “no hay indicios de que ayude a mantener el sueño por periodos prolongados si el cuerpo ya la está produciendo naturalmente”.
En consecuencia, considera que la melatonina “no debería ser el primer paso si se está tratando de ayudar a alguien a mejorar su sueño”.
Más bien, se deberían analizar los factores que pueden estar alterando el sueño y las conductas en torno al mismo, de manera que la melatonina no tenga que utilizarse “cada noche”.
Asimismo, explicó: “Si se tiene dificultad para dormir y para despertar por la mañana, esto podría ser simplemente por el hecho de que no se está obteniendo suficiente sueño, o podría ser que el reloj circadiano simplemente está sincronizado mucho más tarde de lo que es propicio para cumplir las exigencias impuestas por las actividades escolares o laborales”.
“Utilizando luz podemos cambiar el reloj a un horario más temprano, de manera que el cuerpo se prepare para dormir y despertar más temprano, y esto implica obtener exposición a la luz solar por la mañana y luego reducir la exposición a la luz por la noche”.
Cómo reducir la exposición a la luz
Para lograr esto, Panda dice que hay algunas medidas que los individuos pueden implementar.
“La primera es por la noche; las personas deberían activar la jornada nocturna o características de luz nocturna en sus teléfonos, computadoras portátiles, etcétera, de manera que la pantalla se vuelva más tenue y cambie a un tono naranja, digamos, alrededor de las ocho o nueve de la noche”.
“Esto también actúa como un impulso agradable para que las personas se preparen para dormir”.
Sin embargo, visitar las tiendas por la noche podría desequilibrar la exposición de un individuo a la luz y, en consecuencia, su preparación para el sueño.
“Muchas tiendas departamentales en estos días han cambiado a la luz de diodo emisor de luz azul, debido a que se ve muy brillante y los productos se ven muy atractivos”, explicó Panda.
“Esa luz, de miles de lux de iluminación en muchas tiendas departamentales, definitivamente reducirá la producción de melatonina y reajustará el reloj, y en algunas personas también puede aumentar los niveles de ansiedad”.
En situaciones en las cuales no es posible controlar la luz, “es donde tal vez un par de lentes de filtro azul sea útil”, añadió Panda, señalando que incluso utilizar gafas para el sol podría ayudar, aunque suene un poco raro”.
Además de recomendar a los individuos utilizar luz tenue en el domicilio por las noches, considera que seguir estos pasos significa “que no tenemos que esperar un fármaco” para ayudar a regular el sueño.
“Cualquier fármaco tendrá efectos secundarios, de manera que solo en casos graves las personas tienen dolor de tipo migraña o alguna otra fotofobia en la que puede ser mejor esperar a un fármaco”.
Wright estuvo de acuerdo, señalando: “Para la mayoría de las personas no recomendaría utilizar melatonina, a menos que se hayan intentado otras alternativas y tras haber colaborado con el médico a determinar cuál pudiera ser la mejor estrategia para mejorar su sueño, si esa es la meta”.
Aunque añadió que, si todo lo demás falla, “se puede intentar el empleo de la melatonina, o incluso tratamientos conductuales más refinados para los problemas de sueño”.
¿Se debería regular la exposición a la luz?
Panda considera que una mejor estrategia sería introducir regulaciones para la exposición a la luz nocturna, aunque la evidencia en torno a cómo la luz afecta la conducta, el sueño, la ansiedad y la depresión, en la actualidad todavía no está suficientemente consolidada para desarrollar guías específicas.
Dijo que, por ejemplo, hoy en día no hay asesoramiento que recomiende a las tiendas “reducir la luz por la noche”, aunque sabemos que la cantidad de luz tiene efectos neuroendocrinos adversos graves sobre el cerebro y el cuerpo humano, y es muy cercana a una toxina ambiental”.
El Dr. Cipolla-Neto y Amaral estuvieron de acuerdo, afirmando que “la actual sociedad urbana y los procesos de producción industrial según se organizan, deberían ser tomados en cuenta” al analizar los trastornos del sueño, “pues ambos dependen de la presencia de luces en interiores durante la noche”.
Sin embargo, Panda añadió: “Puesto que no contamos con suficientes estudios en seres humanos, tampoco tenemos bastantes para orientar a estas tiendas departamentales y farmacias respecto a cuánta luz deberían tener por la noche”.
“Hay mucha ciencia básica e investigación aplicada” por realizar, indicó.
No obstante, Panda considera que “quizá en 5 a 10 años tendremos un diseño inteligente en hogares, fábricas, lugares de trabajo, centros comerciales, etcétera, que nutran la salud en vez de solo iluminar la noche”.
Las guías fueron respaldadas por la Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Säo Paulo. El estudio sobre la melanopsina fue financiado por apoyos económicos de National Institutes of Health a Panda; una beca de la Japan Society for the Promotion of Science a Megumi Hatori; y becas de la Fondation Fyssen y Catharina Foundation a Ludovic S. Mure. La financiación aportada por Leona M. y Harry B. Helmsley Charitable Trust, Glenn Foundation for Medical Research y los apoyos económicos de National Institutes of Health facilitaron la generación de varios virus y su uso en estudios de conducta de ratones. Panda es el autor de The Circadian Code, por lo cual recibe regalías. Los autores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
La melatonina “debería ser un último recurso” para tratar los problemas de sueño – Medscape – 25 de dic de 2018.
